Обеспечение кохлеарными имплантами


Успешная кохлеарная имплантация обеспечивает пациенту:

-       восстановление порогов слухового восприятия до 30-40 дБ по отношению к нормальным порогам слышимости;

-       значительное улучшение  восприятия нормальных, ежедневно присутствующих окружающих звуков и  психологический «прорыв» в мир звуков;

-        лучшее понимание собеседника за счет комбинации повышенных слуховых возможностей и более быстрого и точного считывания с губ.

Обеспечение инвалидов системой кохлеарной имплантации осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (ИПРА), разрабатываемой специалистами федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы.

При проведении экспертно-реабилитационной диагностики больных, нуждающихся в кохлеарной имплантации, необходимо оценить причины и давность наступления глухоты, детальные сведения об использовании больным слухового аппарата (так как высокий уровень усиления звука может вызвать нарушение структур улитки), клиническую картину заболевания уха, отоскопические данные, аллергологический анамнез, состояние вестибулярной и слуховой функций. Следует помнить, что в детском возрасте при глухоте восходящая дегенерация слухового нерва  наступает через 2-3 года.

Специалисты федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы должны знать, что в учреждениях здравоохранения  (при определении у больного с глухотой показаний к кохлеарной имплантации и  исследовании слуховой функции) в первую очередь решается вопрос о месте поражения слухового анализатора (кохлеарная имплантация возможна только при изолированной эндокохлеарной глухоте) и сохранности проводникового, стволового и коркового отделов слухового анализатора.

В диагностике центральных нарушений используются такие тесты, как определение порога восприятия речи, ее разборчивости, определение бинаурального баланса громкости, разницы в интенсивности звука, регистрация акустического рефлекса, тесты с речевыми стимулами.

Для диагностики изолированной эндокохлеарной глухоты используются следующие обязательные методы исследования: тональная пороговая аудиометрия; акустическая импедансометрия; электрокохлеография и регистрация вызванной отоакустической эмиссии; регистрация средних вызванных потенциалов, начиная с коротколатентных, а при необходимости – средне- и длиннолатентных; исследование порогов слышимости с оптимально подобранным слуховым аппаратом в свободном звуковом поле; исследование разборчивости речи; промонториальный тест; компьютерная томография и магнитно-резонансная томография улитки; вестибулометрия.

Каждому кандидату на имплантацию проводят промонториальный тест для решения вопроса о способности вызывать у больного слуховые ощущения с помощью электрической стимуляции. Положительный ответ свидетельствует о сохранности волокон слухового нерва (клеток спирального ганглия) и принципиальной возможности кохлеарной имплантации. Методика проведения промонториального теста заключается в следующем. Под местной анестезией или общим наркозом (в зависимости от возраста) транстимпанальным подходом на стенки промонториума в непосредственной близости от круглого окна фиксируется активный электрод. Референтный электрод обычто устанавливают в мастоидальной области. Затем при помощи специального стимулятора на активный электрод подают биполярные импульсы частотой 50-400 Гц. На различных частотах стимуляции определяют пороги возникновения слуховых ощущений и максимально допустимый уровень стимуляции, внимательно наблюдая за тем, как именно описывает свои ощущения испытуемый. Ощущения должны носить выраженный характер звука. Разность между максимально допустимым уровнем стимуляции и порогом слухового ощущения называется динамическим диапазоном и является важным прогностическим критерием. Чем больше этот диапазон, тем в большей степени сохранны волокна слухового нерва и тем лучше прогноз кохлеарной имплантации. Другим прогностическим критерием является способность больного различать короткий промежуток непрерывной электрической стимуляции (детекция разрыва), а также распознавать отличие в длительности стимулов (распознавание временных интервалов).  

У детей первых лет жизни определение порогов, детекции разрыва и распознавания временных интервалов при промонториальном тесте затруднены. Поэтому у этих больных тестирование проводят с одновременной регистрацией вызванных потенциалов, начиная с  коротколатентных, а при необходимости – средне- и длиннолатентных. Порогом при этом называют порог детекции потенциалов, а максимально допустимым уровнем - интенсивность стимуляции, при которой не происходит дальнейшего роста их амплитуды.

Проводится оценка состояния развития слухового и речевого восприятия, уровня сформированности речи и других высших психических функций. При наступлении глухоты у ребенка в возрасте до 1,5-2 лет он становится немым и теряет способность обучения речи; в возрасте от 2 до 5 лет – речь сохраняется на срок от нескольких месяцев до года; в возрасте от 5 до 11 лет – речь не теряется, но становится ограниченной.

Для оценки соматического и психоневрологического статуса больного используются такие методы, как компьютерная и магнитно-резонансная томография;  доплерография; электронистагмография; электроэнцефалография.

Очень важным является решение вопроса о причине глухоты, так как бактериальный лабиринтит вызывает тотальную деструкцию не только улитки, но и нейронов; сосудистые поражения – дегенерацию волокон слухового нерва; акустическая травма  – волокон, идущих от наружных слуховых клеток. При решении вопроса о возможности проведения больному кохлеарной имплантации обязательно оценивается состояние вестибулярного аппарата. Важное значение имеет оценка состояния среднего уха, исключение инфекций. У больных в процессе обследования проводится рентгенография височных костей и внутреннего уха, включая томографическое исследование лабиринта.

Специалисты федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы должны внимательно изучить всю представленную на освидетельствование медицинскую документацию (направление на медико-социальную экспертизу, выданное ЛПУ; амбулаторную карту; выписки из стационара; данные клинико-диагностических обследований по профилю заболевания; данные обследования в специализированном медицинском учреждении, которое будет проводить кохлеарную имплантацию).

Медицинские показания для проведения кохлеарной имплантации изложены в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.06.2000 г. № 2510/6642-32, а также в приказе Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18.02.2013 г. № 65н.

Медицинскими показаниями для обеспечения инвалидов кохлеарными имплантами являются: двустороння сенсоневральная тугоухость III-IV степени и тотальная глухота; двусторонняя глубокая сенсоневральная глухота (средний порог слухового восприятия более 95 дБ на частотах 0,5, 1 и 2 кГц) – отсутствие отоакустической эмиссии/микрофонного потенциала; пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов (бинауральное слухопротезирование), превышающие 55 дБ на частотах 2-4 кГц; отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения оптимально подобранных слуховых аппаратов при высокой степени двусторонней сенсоневральной тугоухости (средний порог слухового восприятия более 80 дБ); после пользования аппаратами в течение 6 мес или разборчивость предложений, равная или ниже 40%, при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов.

Возрастные критерии:

-       при врожденной глухоте и у детей, оглохших в первый год жизни (до формирования речи), минимальный рекомендуемый возраст соответствует 12-18 мес (он определяется формированием в этом возрасте минимально необходимых размеров улитки). Оптимальные результаты могут быть достигнуты в возрасте до 3 лет (принципиально вопрос об имплантации у ребенка даже большего возраста должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае с учетом как медицинских, так и психологических и социальных показателей);

-       у взрослых максимальный возраст ограничен общим состоянием здоровья больного и необходимостью длительного (несколько лет, по крайней мере, более года) реабилитационного периода.

Наряду с перечисленными, дополнительным критерием отбора на имплантацию больных с двусторонней сенсоневральной глухотой является разборчивость предложений, равная или ниже 40%, при использовании оптимально подобранных слуховых аппаратов.

Абсолютными медицинскими противопоказаниями являются: полная или значительная облитерация улитки; острый или хронический средний отит; перфорация барабанной перепонки; ретрокохлеарная патология; состояние после перерезки слухового нерва при удалении невриномы слухового нерва.

Относительные медицинские противопоказания: сопутствующие тяжелые соматические заболевания; психические заболевания; слабоумие; наркотическая или алкогольная зависимость.

Факторами, влияющими на эффективность проведения кохлеарной имплантации являются:

-       основные факторы: этиологический фактор (врожденная или приобретенная глухота), длительность периода глухоты, наступление глухоты в пре- или постлингвальном периоде, количество сохранных нейронов спирального ганглия;

- второстепенные факторы: возраст к моменту наступления глухоты, возраст на момент имплантации, наличие остаточного слуха, адекватное возрасту психосоматическое и умственное развитие ребенка.

У детей наступление глухоты в послеречевом периоде жизни прогресс в распознавании речи после имплантации оказывается более быстрым и значительным, чем у детей, у которых глухота наступила в доречевом периоде. Весьма хорошие результаты имплантации возможны и у глухих от рождения детей, хотя скорость достижения хорошей разборчивости речи у них замедленна по сравнению с поздно оглохшими пациентами. Следует учитывать критическую длительность глухоты (около 10 лет для оглохших больных) или критический возраст (около 10 лет для врожденно глухих детей), по прошествии которых прогноз кохлеарной имплантации резко ухудшается. Наиболее плохим является прогноз у взрослых с врожденной глухотой. Этим больным имплантацию можно рекомендовать с крайней осторожностью только при хороших результатах промонториального теста и только наличии ярко выраженной мотивации к интеграции в среду слышащих.

Практика проведения операций кохлеарной имплантации во всем мире свидетельствует об их достаточной безопасности. В отдельных случаях могут возникнуть операционные и послеоперационные осложнения: инфицирование раны, травма лицевого нерва, ригидность и потеря чувствительности в заушной области, нарушение вкуса или равновесия, отдаленные результаты (свыше 35 лет) электрической стимуляции улитки не выявили формирования новой кости.

Операция кохлеарной имплантации относится к высокотехнологичным видам медицинской помощи. Группу специалистов, выполняющих кохлеарную имплантацию, составляют: хирург, сурдолог, логопед, сурдопедагог, техник-акустик; при необходимости в группе могут участвовать другие специалисты (медиатор, радиолог, психолог и др.). Направление больных для проведения кохлеарной имплантации в федеральные медицинские учреждения осуществляют руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Порядок направления граждан на кохлеарную имплантацию (вид высокотехнологичной медицинской помощи) устанавливается приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации. Решение о целесообразности проведения кохлеарной имплантации выносит комиссия медицинского учреждения, оказывающего данный вид высокотехнологичной медицинской помощи.

Таким образом, медицинская помощь по кохлеарной имплантации будет представляться инвалидам в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, которая в свою очередь будет оказываться преимущественно в рамках обязательного медицинского страхования. С учетом вышеизложенного, при проведении МСЭ лица, имеющего стойкие сенсорные функциональные нарушения (слуха) нуждаемость инвалида в услугах по кохлеарной имплантации (Хирургическое лечение сенсоневральной тугоухости высокой степени и глухоты - 10.01.006) может быть указана в разделе ИПР – «Мероприятия медицинской реабилитации» (моноурально или биноурально – в соответствии с заключением федерального медицинского учреждения, оказывающего данный вид высокоспециализированной медицинской помощи), при этом в качестве исполнителя за оказание услуги указывается уполномоченный орган в сфере здравоохранения по субъекту Российской Федерации.

В соответствии с письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 08.12.2009 № 18-4/4385, электронное устройство, а именно: FM-системы, FM-передатчики, дополнительные речевые процессоры, при использовании которых могут быть улучшены характеристики предоставляемой инвалиду системы кохлеарной имплантации, а также дополнительные источники питания: зарядные устройства (специальные аккумуляторы), батарейки, не входящие согласно технической документации в структурный состав установленной инвалиду системы кохлеарной имплантации, не предоставляются Фондом социального страхования Российской Федерации (или же уполномоченным органом) и, соответственно, не вносится в ИПР. Данные устройства приобретаются пользователями самостоятельно в течение всей жизни.

  • Комментарии
Загрузка комментариев...
Есть вопрос?
Отправить